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No sufro de fracaso de ereccien.
Yes No
No estoy tomando medicamento alguno.
Yes No
No sufro de ninguna alergia.
Yes No
No sufro de dolores en el pecho de origen cardeaco.
Yes No
Nunca he tenido un ataque al corazen .
Yes No
No sufro de baja presien de sangre.
Yes No
Nunca he tenido una apoplejea.
Yes No
No estoy en tratamiento por angina y no estoy tomando nitrato en ninguna forma.
Yes No
Certifico que he respondido con veracidad a todas las preguntas.
Yes No 		Si no confirm? algo de lo anterior, por favor deganos por que:
 
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